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書式集

■ 書式集

岐阜県地域密着型サービス外部評価

（１）-�B　自己・外部評価票の記入方法

(1)-�C自己評価及び外部評価結果、評価結果

(1)-�D-1　情報提供票

(1)-�D-2　退去者の状況及び職員の異動状況

(1)-�E　職員勤務時間表

(1)-�F　グループホームのある日の１日の流れ

(3)-�B　目標達成計画（評価確定後に使用）

(3)-�C　サービス評価の実施と活用状況（評価確定後に使用）