| お客様情報 |
| 絵本名 |
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| お名前 |
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| フリガナ |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
（半角英数 入力例： 01-234-5678） |
| FAX番号 |
（半角英数 入力例： 01-234-5678） |
| メールアドレス |
（半角英数） |
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絵本情報 （ 絵本に登場するお名前などをご記入ください。）
漢字も使用できますが、絵本の本文は、全てひらがな・カタカナとなっております。
ご記入いただいた通りに印刷されますので、空欄のないようご記入下さい。
ご記入に誤りがあった場合の、返品･キャンセルはできませんのでご注意下さい。
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贈る日
（本に印刷されます。） |
年月日 （実際のお届け日とは異なります） |
| 贈り主の名前 |
パパとママ、おばあちゃんなど |
| 主人公の名前 |
フルネームでご記入ください。 |
| 敬称 |
くん ちゃん さん |
主人公の愛称
(物語の主語になります。） |
○○くん、△△ちゃん（呼び名）、ニックネーム |
| 主人公の性別 |
男 女 |
お友達の名前 (2名)
(10 字まで）
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｢○○ちゃん」 「○○くん」 |
| お住まいの地区 |
「 かながわけんかまくら 」 など |
メッセージ（漢字可）
必要のない方は
空欄でけっこうです。
(60字まで） |
○○ちゃんへ △△よりは欄外に記入されるので 入力不要
＊ 20文字 × 3行 ( 60文字以内でお願いします。 )
記入例 ： 「こんちゅうのだいすきな○○くん、おおきくなったらむしはかせになるのかな？」「○○くん、げんきいっぱい
すくすくそだってね！」 |
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| オプションの選択 要か不要にチェックを付けてください。 |
| ブックケース （２１０ 円 ) |
要 不要 |
ギフト包装 （２１０ 円 ）
（包装紙・リボンがけ） |
要 不要 |
| 絵本のお使いみち |
誕生日プレゼント 入学祝い 入園祝い 出産祝い その他 |
| メモリーボックス（１，８９０ 円 ) |
要 不要 |
| 発送先 絵本の配送先を選んでください。 |
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| 「贈り先へ直送する」 にチェックされた方は、下記にご記入ください。 |
| 贈り先のお名前 |
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| 贈り先のフリガナ |
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| 贈り先の住所 |
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| 贈り先の電話番号 |
（半角英数 入力例： 01-234-5678） |
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| お支払い方法を選んでください。 ※「贈り先へ直送」の場合は、郵便局か銀行からのお支払いになります。 |
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| 配達日のご指定など、補足することがございましたらご記入ください。 |
| 通 信 欄 |
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