| お客様情報 |
| 絵本名 |
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| お名前 |
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| フリガナ |
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| 住 所 |
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| 電話番号 |
（半角英数 入力例： 01-234-5678） |
| FAX番号 |
（半角英数 入力例： 01-234-5678） |
| メールアドレス |
（半角英数） |
絵本情報 （ 絵本に登場するお名前などをご記入ください。）
漢字も使用できますが、絵本の本文は、全てひらがな・カタカナとなっております。
ご記入いただいた通りに印刷されますので、空欄のないようご記入下さい。
ご記入に誤りがあった場合の、返品･キャンセルはできませんのでご注意下さい。
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贈る日
（本に印刷されます。） |
年月日 （実際のお届け日とは異なります） |
| 贈り主の名前 |
パパとママ、おばあちゃんなど |
| 主人公の名前 |
フルネームでご記入ください。 |
| 名前のフリガナ |
漢字の場合のみ、ご記入ください。 |
| 敬称 |
くん ちゃん さん |
主人公の愛称
(物語の主語になります。） |
○○くん、△△ちゃん（呼び名）、ニックネーム |
| 主人公の性別 |
男 女 |
| 父親の呼び名 |
パパ、おとうさんなどと記入 |
| 母親の呼び名 |
ママ、おかあさんなどと記入 |
| 生まれた日 |
年月日 |
| 生まれた時間 |
午前 午後 時 分 |
生まれた時の
体重、身長 |
体重 グラム 身長 センチ |
| 出産時の担当の先生 |
「○○せんせい」「たんとうのせんせい」などと記入 |
出産に立ち会われた方の名前
（助産師さんなど） |
不明の場合は、"かんごしさん”などと記入 |
| 出産した病院の所在地 |
かながわけんかまくらし など |
| 出産した病院の名前 |
○○びょういん など |
| 両親以外で絵本に登場させる方 |
おじいちゃんとおばあちゃん など |
家系図データ
（ひらがなで記入）
印刷不要の場合は、
空欄でけっこうです。 |
父親の名前
フルネーム又は下のお名前 （９字まで） |
| 父方のおじいちゃんの名前 （８字まで） |
| 父方のおばあちゃんの名前 （８字まで） |
| 母親の名前 （９字まで） |
| 母方のおじいちゃんの名前 （８字まで） |
| 母方のおばあちゃんの名前 （８字まで） |
メッセージ（漢字可）
必要のない方は
空欄でけっこうです。
（60字まで） |
○○ちゃんへ △△よりは欄外に記入されるので 入力不要
＊ 20文字 × 3行 ( 60文字以内でお願いします。 )
記入例 ： ○○ちゃんが生まれてくるのをみんなで待っていたよ。
すくすく大きくなってね。 |
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| オプションの選択 要か不要にチェックを付けてください。 |
| ブックケース（２１０ 円 ) |
要 不要 |
ギフト包装（２１０ 円 ）
（包装紙・リボンがけ） |
要 不要 |
| 絵本のお使いみち |
出産祝い 誕生日プレゼント 入学祝い 入園祝い その他 |
| メモリーボックス（１，８９０ 円 ) |
要 不要 |
| 発送先 絵本の配送先を選んでください。 |
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| 「贈り先へ直送する」 にチェックされた方は、下記にご記入ください。 |
| 贈り先のお名前 |
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| 贈り先のフリガナ |
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| 贈り先の住所 |
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| 贈り先の電話番号 |
（半角英数 入力例： 01-234-5678） |
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| お支払い方法を選んでください。 ※「贈り先へ直送」の場合は、郵便局か銀行からのお支払いになります。 |
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| 配達日のご指定など、補足することがありましたらご記入ください。 |
| 通 信 欄 |
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